Žirija pokliče vojsko zaradi neuspešnega usposabljanja potapljačev

NDAC
Notranjost blizu Chepstowa (NDAC)

Prej na dan potopa, ko je poddesetnik George Partridge pred štirimi leti umrl na potapljaškem mestu NDAC v notranjosti, je vojak igral vlogo "prizadetega" nezavestnega potapljača s svojim prijateljem kot reševalcem med vajo v sili.

Pretresljiva podrobnost je bila del dokazov, ki so bili slišani v preiskavi porote o smrti LCpl Partridge na mrliškem sodišču v Gloucestru ta teden od 27. junija.

Pomočnik mrliškega oglednika Roland Wooderson je s podrobno "pripovedno razsodbo" namesto standardnega kratkega povzetka opozoril na "pomembne točke neuspeha" tako v vojaškem potapljaškem tečaju, ki ga je vojak opravljal, kot v trening njegovega potapljaškega nadzornika.

V prvotnem predpreiskovalnem pregledu so smrt LCpl Partridgea pripisali "sistematičnim napakam". Poznejša preiskovalna komisija kraljeve mornarice je objavila obsežno poročilo, v katerem je navedeno, da je vojak uporabljal pokvarjeno potapljaško opremo. To poročilo je kritiziralo usmeritev vojske in podalo 53 priporočil o popravnih ukrepih. 

Divernet leta 2019 poročali, da civilna porota bi se udeležila preiskave, leto kasneje pa Ministrstvo za obrambo (MO). močno kritiziran zaradi smrtnosti Izvršni organ za zdravje in varnost (HSE), ki je odgovoren za preiskovanje smrti na delovnem mestu.

Zdaj je preiskovalna porota, ki je ugotovila, da je vojakovo smrt povzročilo pomanjkanje zraka, ugotovila, da je ocena tveganja za trening tečaj je bil neustrezen in je poudaril sedem drugih zaskrbljujočih točk.

LCpl Partridge, 27, iz Yeovila, je služil pri 26. inženirskem polku v Perham Downu, Wiltshire. V vojski je bil osem let, vključno z vojaško službo leta 2012 v Afganistanu, bil je poročen, pričakoval je svojega prvega otroka in naj bi bil povišan v desetnika.

Žirija je slišala, da so ga inštruktorji ocenili kot najboljšega učenca v njegovi skupini, vendar so obstajali tudi dvomi o njegovi vzdržljivosti. Med različnimi vzdržljivostnimi vajami se je zgodilo pet ločenih zdravstvenih epizod, vendar ti niso bili označeni kot pomemben vzorec.

A posmrtno pregled je pokazal, da je imel prej nediagnosticirano manjšo anomalijo na desni koronarni arteriji in da je bil prvotno kot vzrok smrti naveden "sindrom nenadne srčne smrti".

Potop preskočen

Na dan svoje smrti, v ponedeljek, 26. marca 2018, je bil LCpl Partridge zadnji teden pettedenskega tečaja Army Advanced Diving 2 na zdaj zaprti lokaciji Gloucestershire v notranjosti skupaj z 11 drugimi potapljači pripravniki.

Študenti so pričakovali, da bodo izvedli svoj načrtovani 19. potop na globino 21-23 m, vendar je bila odločitev, o kateri je žirija dvomila, odločena, da to preskočijo in nadaljujejo naravnost s potopom 20 in se spustijo na globlje od dveh Helikopterji Wessex na 26-27 m. 

Potapljačem je bilo rečeno, naj spustijo 53-metrsko vrv in jo napeljejo med strelno črto in razbitino. Žirija je slišala, da je bila vrvica trikrat daljša, kot bi morala biti, kar je predstavljalo nepotrebno tveganje zapleta. 

Opremljen s primarnim in pomožnim zračnim valjem ter opremljen s polnim obrazom Maska z radijskim komunikacijskim sistemom se je LCpl Partridge spustil na linijo s potapljaškim prijateljem naročnikom Stephenom Hartom. Njihova naloga naj ne bi vzela več kot 10 minut. 

Štabni narednik Justin Dolly, nadzornik potapljanja, in številne druge priče so sodišču povedale, da je bil komunikacijski sistem tako nezanesljiv, da so se običajno uporabljali vrvni signali. Komunikacije med incidentom niso delovale pri nobenem od potapljačev, niti med njima niti s spremljevalci na površini.

Narednik Dolly je videl dva niza mehurčkov in na neki stopnji se mu je zdelo, da si oba prizadevata razvezati vrvico. Po 10 minutah poslani vrvni signali, ki so obema ukazovali, naj prideta na površje, niso sprožili nobenega odziva, je dejal. 

Vojak Thomas Moore, častnik za komunikacije pri potopu, je poroti povedal, da je LCpl Partridge med potopom poslal dva vrvna signala, da bi zahteval več ohlapnosti vrvi.

LCpl George Partridge - porota pokliče vojsko
LCpl George Partridge (MoD)

Able Seaman Diver Gareth Rowley iz podpornega osebja je dejal, da je LCpl Partridge dosegel helikopter in poslal vrvni signal "našel, začel in končal delo", vendar zatem nič. Ko se je vodja Hart pojavil na površju, je bil ASD Rowley zaskrbljen, ko je videl neprekinjen tok mehurčkov, ki je nakazoval prosti tok, preden so se ustavili.

Napovednik Hart je poroti povedal, da se je vrv za merjenje razdalje, ki so jo nosili potapljači, med spustom zapletla, a ker se niso mogli slišati prek komunikacijskega sistema, so uporabili ročne signale, da bi se dogovorili, da bo držal vrv in jo dal LCpl Jerebica, ko je plaval proti helikopterju. 

Koledar Hart je izgubil izpred oči, ko je šel med dvema velikima skalama, nato pa je ubogal vrvni signal, ki mu je ukazal, naj se povzpne. 

Potapljač v pripravljenosti, vodja vodje Michael Watson, je bil poslan, da vidi, kaj se je zgodilo z L/Cpl Partridgeom, in je poroti povedal, da ga je našel ležati na hrbtu na globini približno 24 metrov. Njegovo Maska, še vedno pritrjena na cev, mu je visela z obraza. Nezavestnega potapljača je na površje dvignil v manj kot minuti, 17 minut po začetku potopa. Poklicali so že reševalne službe in pomoč na kraju samem.

Ugotovljeno je bilo, da sta oba cilindra LCpl Partridge prazna. ASD Rowley je bil eden od več prič, ki je povedal, da so bili pripravniki opozorjeni, naj preverijo stikalne bloke, ki uravnavajo pretok zraka iz njihovih jeklenk v maske vsakih nekaj minut, ker lahko trkanje povzroči, da obe jeklenki začneta teči hkrati, pri čemer se potapljač ne zaveda, da se to dogaja. Rečeno jim je bilo tudi, naj vsakih 10 minut preverijo svoje merilnike zraka – interval, ki se je žiriji zdel predolg.

V vaji pred potopom, v kateri je LCpl Partridge igral žrtev s kaplarjem Hartom kot njegovim reševalcem, se je ASD Rowley spomnil, da je bil preverjen stikalni blok prvega in ugotovili, da je zaprt.

Bolj zanimivo

Med zaslišanjem je Eliot Woolf QC, ki zastopa družino LCpl Partridge, vprašal, ali jih je čas potapljanja, ki so ga prej zbrali študenti na globinah večjih od 10 m, opremil za potop s helikopterjem. Narednik Dolly se je strinjal, da je več srednje globine trening bi jim morda pomagalo. 

Na vprašanje, zakaj je bil potop 19 preskočen, je narednica Dolly preiskovalni poroti povedala, da so pripravniki prejšnji teden opravili dva globlja potopa, vključno z enim do globine 30 m v Solentu. Ker so potapljači pri teh potopih malo videli, je bila vaja s helikopterjem zanje bolj zanimiva.

Ni bilo jasno, ali je zamudo pri usposabljanju odobril višji častnik. Narednik Dolly je mislil, da je poklical, vendar se zadevni častnik ni spomnil in ni bil na voljo noben telefonski zapis. Narednik je zavrnil namig, da je obstajal pritisk, da se tečaj predčasno konča zaradi prihajajoče banke počitnice, češ da bi se nadaljevalo ne glede. 

Žirija je med pomanjkljivostmi izpostavila spremembo programa potapljanja brez dovoljenja in dejstvo, da niti narednica Dolly niti pripravniki niso bili poučeni, kako izvajati izračune vzdržljivosti zraka, ki bi pokazali, koliko hitreje bi zmanjkalo zraka globok potop, poln nalog.

Uporaba takšnih tabel je bila uvedena v usposabljanje potapljačev v vojski kmalu po smrti LCpl Partridgea. 

Zaradi zaskrbljenosti zaradi okvare radijske komunikacije je žirija želela vedeti tudi, zakaj je bil sistem Digicom 1, ki je bil leta 2002 uveden za vojaške potapljače in je bil namenjen uporabi do 15 let, v času nesreče še vedno v uporabi. Vodja mornariške potapljaške opreme Ian Taylor je dejal, da je to zato, ker je ostal vodilni na trgu in je bil "v bistvu najboljši na svetu". Digicom 4 je zdaj nadomestil 1, je dejal.

Dve kronski kazni, ki ju je prej izdal HSE, sta uradno zapisali, da ministrstvo za obrambo ni ravnalo v skladu z zakonodajo o zdravju in varnosti in bi bilo verjetno obsojeno, če ne bi imelo kronske imunitete. To je bila najvišja sankcija, ki jo je HSE lahko izrekel oddelku, a je s tem, ko je sprejel očitke, že priznal kršitev dolžnosti.

HSE je izdal tudi dve obvestili o izboljšanju Crown, ki se nanašata na neusposabljanje vseh vojaških potapljačev, kako izračunati vzdržljivost v zraku, in neuspeh pri oceni tveganja, da bi potapljaču zmanjkalo zraka.

Videoposnetek potapljača, ki se dotika kitovega morskega psa, je prinesel dobro #novico o potapljanju

OSTANIVA V STIKU!

Prejmite tedenski pregled vseh Divernetovih novic in člankov Maska za potapljanje
Ne pošiljamo neželene pošte! Preberite našo z varovanjem zasebnosti za več informacij.
Prijavi se
Obvestite
gost

0 Komentarji
Vgrajene povratne informacije
Oglejte si vse komentarje

Povežite se z nami

0
Prosim, prosim, komentirajte.x